실비보험 청구 면책기간 확인 필수_보험금 못받 을 수도

 

 

 

의료 실비 면책기간은 무엇인가요?

실손의료보험, 일명 실비보험에 대해 잘 모르시는 분들을 위한 중요 정보입니다.

실비보험은 병원비와 약값 등 의료비를 보장해주는 보험상품입니다. 그러나, 모든 치료비가 보험금으로 지급되는 것은 아닙니다.

여기에는 '면책기간'이라는 중요한 개념이 작용합니다.

면책기간이란 보험 가입 후 일정 기간 동안은 특정 의료비용에 대해 보험금 지급이 제한되는 기간을 말합니다.

 

즉, 이 기간 동안 발생한 의료비는 보험금으로 청구가 불가능하며, 보험사는 이를 근거로 지급을 거절할 수 있습니다.

때때로, 보험 가입자는 면책기간에 대해 제대로 인지하지 못하고 보험금을 청구하게 됩니다.

이때, 지급 거절 통보를 받고서야 면책기간의 존재를 알게 되며, 이는 금전적 부담으로 이어질 수 있습니다.

따라서, 보험에 가입한 후에는 반드시 가입일을 확인하고, 면책기간, 감액기간, 보상면제 등과 같은 중요한 보험 조건을 사전에 파악하는 것이 중요합니다.

 

 

보험 약관을 확인할 때 확인 사항

1. 면책기간 및 감액기간: 이 기간 동안은 일부 보험금 청구가 제한되거나 보장액이 줄어들 수 있습니다.

 

2. 보장 시작 시점: 보장이 시작되는 날짜와 조건을 확인해야 합니다.

 

3. 자기부담금: 특히 3세대, 4세대 보험 상품에서 자기부담금 규모를 확인합니다.

 

4. 최대 보장 가능한도: 보험에서 최대로 보장받을 수 있는 금액을 확인합니다.

 

5. 실제 보장 조건: 보험금 지급 조건과 범위를 명확히 파악합니다.

 

6. 보험료 할증 여부: 직전 해 청구한 비급여 항목에 따라 보험료가 인상될 수 있는지 여부를 확인합니다.

 

 

 

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'면책기간' 이란?

면책기간에 대해 이해하기 쉽게 설명드리겠습니다.

-- 2009년 7월 이전에 가입한 1세대 실손의료보험 가입자의 경우 --

 

면책기간이란, 보험금 지급에 있어 일정 기간 동안 보험금 청구가 제한되는 기간을 말합니다.

구체적으로, 동일한 질병에 대해 최대 365일까지는 30일 간의 통원 치료에 대한 보상을 받을 수 있습니다.

그러나, 이 365일의 보상 기간이 종료된 후에는, 다음 180일 동안은 동일 질병으로 인한 보험금 청구가 불가능한 면책기간에 해당합니다.

 

이러한 주기는 반복됩니다. 즉, 1년간 보상을 받은 후 6개월의 면책기간이 지나면, 이어서 다시 1년간 보상 기간이 주어지며, 그 후 다시 6개월간 보상을 받을 수 없습니다.

이후 다시 1년 동안 보상을 받을 수 있는 순환 구조로 이루어져 있습니다.

이러한 규정은 가입자가 동일한 질병으로 인해 지속적으로 보험금을 청구하는 것에 대한 일종의 조절 장치 역할을 합니다.

 

 

 

실비보험 시간별 세대구분

 

실손의료보험 가입일 기준, 면책 기간

먼저 현재 판매중인 4세대 보상 한도부터 살펴보겠습니다.

 

전체 1억원 한도로 급여와 비급여를 각 5천만원 한도로 보상.

연간 급여와 비급여가 5천만원의 한도로 보상되며 한도를 소진하면, 다음 해 해당 계약일에 한도가 복원.

 

3대 비급여의 경우, 

연간 50회에서 250~350만원의 한도로 충분한 보상 한도라고 보여집니다.

 

2021년 7월 ~ 현재 까지 (4세대)
상해 1억	급여 연간5천만원한도	통원1회당 20만원한도
	비급여 연간 5천만원한도	통원 1회당 20만원한도(100회)
질병 1억	급여 연간5천만원한도	통원1회당 20만원한도
	비급여 연간 5천만원한도	통원 1회당 20만원한도(100회)
3대 비급여	도수치료, 체외충격파, 증식치료	연간 350만원한도(50회)
	주사	연간 250만원한도(50회)
	MRI, MRA	연간 300만원한도

 

 

 

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◾ 1세대

2009년 7월이전 가입 실손 면책기간
상해	통원	30일 보장 사고일로부터 365일 한도
	입원	사고일로부터 365만 보장
질병	통원	30일 보장, 180일면책 후 다시30일 보장
	입원	365일 보장, 180일 면책 후 다시 365일 보장
일반 상해		사고일로부터 180일 보장

 

2009 9월 이전 : 보장금액 보장률이 조금씩 다릅니다.

2009 9월 이후는 보상범위 보상 항목 요건등의 차이점이 없어졌습니다.

 

 

*참고

• [2024년2월 대법원 판결이후로 ] - 

1세대 보험, 건보공단에서 환급받은 금액은 더 이상 보상 안됨 

 

 

 

◾ 2세대-1

2009년 8월 - 2014년 3월 실손 면책기간
상해	통원	통원의료비 1년간 180회 한도 처방 제조비 1년간 180건 한도
	입원	365일보장 90일면책후 365일 보장
질병	통원	통원의료비 1년간 180회 한도 처방 제조비 1년간 180건 한도
	입원	365일보장 90일면책후 365일 보장

 

 

 

◾ 2세대-2

2014년 4월 - 2015년 12월 실손 면책기간
상해	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
	입원	365일보장, 90일 면책 후 365일 보장 퇴원후 180일 경과하면 새로운 질병으로 보아 재입원시 365일 새로 보장
질병	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
	입원	365일보장,90일 면책 후 365일 보장 퇴원후 180일 경과하면 새로운 질병으로 보아 재입원시 365일 새로 보장

 

 

 

◾ 2세대-3

2016년 1월 - 2017년 3월 실손 면책기간
상해	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
	입원	1회 사고 질병당5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때 까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
질병	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
	입원	1회 사고 질병당5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때 까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장

1~2세대 가입 주의사항

- 당뇨 혈압 암 같은 질환자의 경우 면책기간 적용에 주의.

- 수술/입원 전 보험 담당자에게 확인하여 실비보험청구가능 여부를 확인 후 수술/입원치료 보장받을 날짜에 진행

 

 

 

 

◾ 3세대 / 4세대

2017년 4월 - 2021 6월  / 2021 7월~ 현재
상해	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 (3세대 - 회당 30만원)  (4세대 - 회당 20만원 )
	입원	1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
질병	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 (3세대 - 회당 30만원)  (4세대 - 회당 20만원 )
	입원	1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
비급여특약		도수치료, 체외충격파치료,증식치료 : 가입일(갱신일) 기준 1년에 50회 350만원 한도
		주사제 : 가입일(갱신일 기준) 1년 50회(입원/통원 합산) 250만원 한도 입원시 날짜 관계없이 퇴원까지 1회로 인정
		자기공명영상진단(MRI/MRA) : 가입일(갱신일) 기준 1년에 300만원 한도

 

 

 

 

📌 4세대 실비보험 특징

4세대 실손의료보험은 이전 세대의 상품과 몇 가지 중요한 차이점을 가지고 있습니다.

여기서는 그 특징들을 자세히 살펴보겠습니다.

 

첫째, 4세대 실손보험의 가장 큰 장점은 면책기간이 없다는 것

이전의 1세대와 2세대 실손보험 상품은 가입 시점에 따라 최대 180일 또는 90일까지 실손 청구에 대한 지급이 이루어지지 않는 면책기간을 포함하고 있었습니다.

하지만 4세대 실손보험에서는 가입일로부터 즉시 보장이 시작되므로 면책기간에 대한 걱정이 없습니다.

 

 

둘째, 비급여 항목에 대한 보험금 할증 및 할인 정책이 도입

직전 1년 간 비급여 보험금을 100만 원 이상 받은 경우, 보험료가 기존의 100%에서 최대 300%까지 올라갈 수 있습니다.

이는 비급여 항목을 자주 이용하는 분들에게 더 높은 보험료 부담을 의미합니다.

 

 

셋째, 보장 범위에도 변화

시대의 변화와 함께 질병의 양상도 변하고 있으며, 이에 따라 4세대 실손보험에서는 새로운 항목이 보장되거나 이전에 보장되던 일부 항목이 제외될 수 있습니다.

한방 치료나 비급여 항목의 보장 범위가 기존 보험상품과 다를 가능성이 크니 주의가 필요합니다.

 

 

넷째, 자기부담금의 증가는 주목할 만한 변화

급여 항목에 대해서는 20%, 비급여 항목에 대해서는 30%의 자기부담금이 적용되어 세대가 거듭될수록 부담금이 증가하고 있습니다.

이로 인해 많은 분들이 4세대 실손보험으로의 전환을 망설이고 있습니다.

 

 

이와 같은 특징들을 고려하여 자신에게 맞는 보험 선택을 하는 것이 중요하며, 자세한 상품 정보와 약관을 꼼꼼히 검토하는 것이 현명한 보험 계약을 위한 첫걸음임을 잊지 마시기 바랍니다.

 

 

 

마무리하며,

병원 치료가 장기화될 경우 실손의료보험의 혜택을 누리지 못하는 상황을 막기 위해선, 가입하신 실비보험의 시작일과 면책기간을 정확히 확인하시는 것이 필수적입니다.

 

가입한 보험 약관을 다시 살펴보셔서, 어려운 시기에도 보험의 보호를 충분히 받으실 수 있도록 대비하시길 바랍니다.

 

 

 

 

 

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